<embed type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" src="http://providenie.narod2.ru/providenie1.swf" height="186" width="186">
• Посм., ещё видео
Растущая потребность в критической оценке медицинской информации с целью установления её надежности и достоверности привела к необходимости выработки концепции доказательной медицины (ДМ).
В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения.
Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы.
Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.
При обсуждении принципов ДМ можно услышать возражение, что они ставят под сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы:
1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путем проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки. 2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты.
Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:
– одновременное исследование опытной и контрольной групп лиц; – случайное распределение объектов (лиц) в группы); – объективная оценка эффекта.
Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных. Таким образом, характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений.
Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. Опишем кратко схему их проведения.
После определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: одна (опытная) группа подвергается новому вмешательству (во многих случаях – в дополнение к стандартному лечению), а другая (контрольная группа) получает плацебо и стандартное лечение. Пациенты распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации).
В исследование пациенты включаются лишь в том случае, если они подписывают так называемое «Информированное согласие» – документ, в котором разъясняется, что пациент может быть отнесен в любую из групп на основе случайности. Плацебо представляет собой идентичную новому препарату лекарственную форму, которую по виду, запаху, текстуре нельзя отличить от нового лекарства.
Цель применения плацебо – маскирование воздействия («ослепление» участников исследования) для получения объективной оценки эффективности нового препарата, поскольку ни пациент, ни врач (в двойных «слепых» исследованиях), а зачастую и специалист, выполняющий статистическую обработку данных (в тройных «слепых» исследованиях), не знают, какая из групп пациентов получала новый препарат. По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных.
Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе нового лекарства по сравнению с обычно применяемым.
Согласно концепции ДМ ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых испытаний.
В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям:
1. Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску. 2. Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем. 3. После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло. 4. Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам.
ДМ учит врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки информации очень важны и необходимы. Так, Британская Королевская коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации.
В 1990-х годах была разработана методология подготовки для врачей вторичной медицинской информации – систематических обзоров медицинских вмешательств. В отличие от традиционных обзоров систематические обзоры не тенденциозны в отборе источников первичной информации, обобщают результаты только надёжных исследований, обновляются по мере получения новых научных результатов.
Основной источник высококачественных англоязычных систематических обзоров – Кокрановская библиотека (www.cochrane.org). К настоящему времени подготовлено более 3500 кокрановских обзоров, касающихся самых различных медицинских и псевдомедицинских вмешательств, в том числе таких методов как гомеопатическая терапия, заступническая молитва и др.
К сожалению, незнание английского языка лимитирует получение большинством российских врачей этой надёжной и актуализируемой аналитической информации. Существенным достижением в этой ситуации можно считать периодическое издание перевода на русский язык справочника для врачей «Доказательная медицина» (Москва, «МедиаСфера»), который является дайджестом эффективности наиболее распространённых медицинских вмешательств.
Крайне важно и то, что в промышленно развитых странах концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу британских врачей общей практики, уже в 1996 г. до 80% клинических решений они принимали, руководствуясь принципами ДМ.
В России ситуация с ДМ пока сильно отличается от того, что происходит в других странах. С. Тайлигхест (S. Tilighast), американский врач-эксперт, участвовавший в разработке программы реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций.
Более того, он считает, что недооценка роли доказательной медицины – одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование. С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы воспроизводила эти достижения и поддерживала отечественные научно обоснованные разработки.
Как крайне плохую мы должны оценить ситуацию с методологией медицинских исследований в отечественной медицинской науке. Методический уровень публикаций в ведущих российских медицинских журналах и защищаемых диссертаций весьма невысок, что связано в первую очередь с низкими требованиями редакций и диссертационных советов. Отечественные статьи (почти все) не отвечают международным формальным критериям научности.
Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в России научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов*. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения.
В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов. Одним из примеров подобных разъяснений была публикация «Памятки для пациента, который не хочет быть одураченным» («ЗС», 2008/2009, №1 (50), с. 46–47, http://humanism.su/ru/magazine.phtml?issue=2009.50-06).
В ней наряду с поддержкой создания в России Общества специалистов доказательной медицины выдвинуты довольно типичные возражения против этой концепции и сомнения в эффективности её методов. Поэтому представляется целесообразным дать ответы на его соображения и замечания. Ниже приводятся (выделенные курсивом) цитаты из упомянутой статьи В.А. Ляшенко и ответы на них.
«Удивительно, но понятие “доказательная медицина” пришло к нам с Запада».
«Это означает, что “бездоказательная”, фальшивая медицина там [на Западе] так же популярна, как и у нас».
Если под последней понимать не-медицину, т.е. деятельность людей, выдающих себя за медиков и предлагающих в лучшем случае бесполезные, а в худшем – вредные методы диагностики и лечения, то тогда писать через запятую «“бездоказательная”, фальшивая медицина» неправомерно. Правда, В.А. Ляшенко закавычивает слово «бездоказательная», что только затемняет смысл его высказывания.
Что касается высказывания В.А. Ляшенко о «популярности» на Западе «бездоказательной», «фальшивой» медицины, то можно сказать следующее. Конечно, и «бездоказательная» медицина, и «фальшивая» медицина там были распространены (и во многих странах продолжают быть широко распространёнными), но именно их распространённость вызвала потребность в разработке в 1980–90-х гг. концепции и методологии ДМ, что способствовало уменьшению этой распространённости.
Разумеется, и в настоящее время далеко не вся медицина является доказательной на Западе, да и Запад неоднороден. Часть медицины остается «бездоказательной» – основанной на впечатлениях врачей и пациентов и недостаточно надёжных исследованиях. Это связано с тем, что испытания по современной технологии проходят главным образом новые, разрабатываемые в последние годы, медицинские препараты и технологии, а многие старые, «проверенные», методы используются по традиции.
Вместе с тем такого широкого, как в России, распространения «фальшивой» медицины, пожалуй, нет нигде в мире. Даже при советской власти, когда медицинская наука и технология не имели тех возможностей, которые существуют сегодня, ничего похожего не наблюдалось.
Реклама лженаучных методов лечения, препаратов и приборов обращена прямо на население, минуя врачей, что и вызывает необходимость разъяснения пациентам в доступной форме сути различных «волшебных» таблеток и приборов «от ста болезней». Примером такого разъяснения и является опубликованная в предыдущем выпуске «ЗС» памятка.
«Заметим, впрочем, что “памятка” нужна в первую очередь не для доверчивых пациентов, а для невнимательных врачей. Пациент обречен быть обманутым ловкой рекламой, но гораздо более шансов, что ею не будет обманут специалист».
Подчеркнём, что реклама таблеток и приборов, о которых идёт речь в памятке, направлена непосредственно на пациентов. Рекламе немедицинских средств добросовестные, квалифицированные врачи обычно не поддаются и не рекомендуют их. В памятке имеются в виду не врачи, а те «специалисты», которые «впаривают» пациентам непроверенные вещества и аппараты.
В этих случаях пациент оказывается один на один с продавцом-«целителем», который пропагандирует средство «от ста болезней» по радио, телевидению, на страницах газет, по телефону или путем проникновения в квартиру пациента.
Конечно, весьма актуальным является обучение врачей навыкам критического анализа информации, чего в настоящее время в российских медицинских вузах (в отличие от британских, например) не происходит. Некоторые из врачей, не проявляя должного скептицизма, а иногда «ошибаясь в свою пользу», поддаются воздействию рекламы.
При этом нельзя забывать и о том, что некоторые врачи имеют так называемый конфликт интересов – противоречие между смыслом их основной деятельности (помочь пациенту справиться с недугом) и личными коммерческими интересами (не навредив больному, заработать деньги на применении вмешательств с недоказанной эффективностью).
В этой ситуации в интересах пациента – обладать достаточной компетентностью, чтобы быть способным усомниться в рекомендациях врача, преодолев его влияние, которое традиционно очень велико. Обычно в этом случае ему целесообразно обратиться к другому врачу (врачам), чтобы убедиться в совпадении диагноза и рекомендуемого лечения.
«Пункт 3. [Пациенту] необходимо … просить объяснить, почему он [врач] считает, что данное лечение поможет». Врач, как правило, может честно ответить “потому, что помогало другим людям ранее”».
«Что такое “независимые клинические исследования”? Это, видимо, работа третейского суда, который лечением занимается лишь отчасти, а главное – сравнивает и оценивает лекарства».
«Очень объективный “двойной слепой метод” всё же включает элемент обмана больных – одним дают лекарство, а другим – пустышку (плацебо)».
«Организовать [клинические исследования] … очень дорого. … Скорее всего, такой возможностью обладает мощная фармацевтическая фирма, которая желает утопить чужой препарат и продвинуть свой».
Из содержащегося в «Памятке пациенту» совета читать англоязычную или переводную медицинскую литературу В.А. Ляшенко делает вывод о том, что «отечественная медицина ни к чёрту не годится». При этом он совершает логическую подмену: медицинскую литературу подменяет медициной. На самом деле это разные понятия, хотя и связанные друг с другом.
В памятке отдаётся предпочтение зарубежным публикациям ввиду их более высокого методологического качества, которое определяет достоверность выводов. И дело здесь не в увлечении заграничным, о чём писал А.С. Грибоедов и о чём напоминает В.А. Ляшенко. Речь идёт о совете пациенту искать и получать современные высококачественные знания в интересах своего здоровья, а также овладевать методами просвещённого скептицизма, как называли доказательную медицину её создатели – Д. Сакетт, А. Кокрейн и другие.
Известно, что шарлатанские методы, предлагаемые для лечения, диагностики и профилактики и не оказывающие клинического эффекта, либо наносящие вред здоровью, активно продвигаются недобросовестными медиками или псевдо-медиками. Ниже перечислены признаки, по которым можно сделать вывод о шарлатанстве методов воздействия.
1. Методы воздействия: Аппараты или методики «от всех болезней», использование которых якобы приводит к улучшению состояния как здоровых людей, так и больных. При этом аппарат или методика позиционируются как продукт конверсии, результат многолетних исследований российских учёных в космической промышленности или НИИ гигиены питания и т. п. Диагностический прибор для самостоятельного применения, кроме термометра, тонометра и глюкометра (для измерения глюкозы крови). Вещества (за исключением витаминов и некоторых микроэлементов), оказывающие «благотворное влияние» на организм. Методы «очищения», «омоложения» (кроме косметических процедур и пластических операций). Методы «оздоровления» организма, кроме дозированных физических нагрузок, сбалансированного питания, умеренного употребления алкоголя, полного отказа от курения и других наркотиков. Биоэнергетика, энергии Ци или Чи, влияние космоса, торсионных или «тонких» полей и т. д. 2. Показания для пациентов: Препараты / аппараты рекомендуются здоровому человеку, не нуждающемуся во вмешательстве в жизнедеятельность его организма. Одни и те же препараты / аппараты рекомендуются при более чем 2 – 3 довольно разноплановых диагнозах. Крайний случай мракобесия – рекомендация одного и того же препарата / аппарата для списка диагнозов, изложенного на нескольких страницах. Утверждается, что препараты / аппараты оказывают «(обще)оздоравливающее», «омолаживающее», «комплексное», «общеукрепляющее», «тонизирующее» действие, «повышают иммунитет» или «повышают сопротивляемость организма». Утверждается, что препарат / аппарат нормализует (а не снижает либо повышает) определенные показатели. Вместе с тем следует отметить, что иногда продвигаются и шарлатанские препараты / аппараты для ограниченных и конкретных показаний (в частности, для таких распространенных «диагнозов» как боли в спине и простуда). 3. Состав рекомендуемых препаратов Много действующих веществ (больше 2 – 3) – компонентов / вытяжек / экстрактов рогов, копыт, трав, «натуральных» субстанций и т. д. 4. Эффективность Заявляется, что метод даёт почти стопроцентный результат и не имеет серьёзных противопоказаний и побочных эффектов (обычно упоминается только индивидуальная непереносимость). В последнее время отмечаются маркетинговые ходы, когда у препаратов-пустышек указываются незначительные побочные эффекты или редкие противопоказания. 5. Описание воздействия Заумное или, наоборот, упрощенное описание механизма действия (невнятные, или неизвестные науке биофизические процессы, например: «барботация и контролируемая гипоксия, приводящая к эндогенному анаэробному клеточному дыханию» (в методе Фролова); очищение и выведение «шлаков»; стимуляция «естественных резервов» или «работы» сердца, печени, почек, кишечника и желудка). 6. Доказательства эффективности Апелляция к мнениям специалистов и, самое главное, выдержкам из писем «чудесным» образом исцелившихся пациентов, к природным силам, тысячелетнему опыту врачевания. Апелляции к авторитетам очень часто пестрят словами «академик» (без указания наименования академии или с упоминанием псевдоакадемии); «специалист» (без указания специальности) и т. д. Нередко и представители федеральных НИИ вполне открыто рекламируют неэффективные методики. Порой содержание приводимых заявлений пациентов и специалистов похожи на сказку, например «я полностью излечился от хронического заболевания в короткий срок и врачи, увидев меня после курса, сказали, что это чудо». Порой заявления могут быть совсем нелогичными: «я навсегда избавился от того или иного заболевания» (Откуда ты знаешь, что навсегда? Ты что, уже умер?). 7. Применение в комплексной терапии Стопроцентная совместимость с любыми препаратами. Особенно опасны рекомендации, если в них говорится о возможности модифицировать стандартное лечение или снизить дозы препаратов стандартного лечения заболевания. 8. Маркетинг Агрессивное либо, напротив, вкрадчивое увещевание, навязывание по телевидению, радио, телефону звонящими на дом врачами, работниками аптек, частных фирм и т. д. Предложение заранее отпечатанных рецептов (иногда они могут быть и не «шарлатанскими», но тогда подобная ситуация как правило означает, что врач получает часть выручки с продажи и находится под воздействием дополнительных материальных стимулов выписать препарат даже в случае, когда он не нужен).
Аппараты или методики «от всех болезней», использование которых якобы приводит к улучшению состояния как здоровых людей, так и больных. При этом аппарат или методика позиционируются как продукт конверсии, результат многолетних исследований российских учёных в космической промышленности или НИИ гигиены питания и т. п. Диагностический прибор для самостоятельного применения, кроме термометра, тонометра и глюкометра (для измерения глюкозы крови). Вещества (за исключением витаминов и некоторых микроэлементов), оказывающие «благотворное влияние» на организм. Методы «очищения», «омоложения» (кроме косметических процедур и пластических операций). Методы «оздоровления» организма, кроме дозированных физических нагрузок, сбалансированного питания, умеренного употребления алкоголя, полного отказа от курения и других наркотиков. Биоэнергетика, энергии Ци или Чи, влияние космоса, торсионных или «тонких» полей и т. д.
2. Показания для пациентов:
Препараты / аппараты рекомендуются здоровому человеку, не нуждающемуся во вмешательстве в жизнедеятельность его организма. Одни и те же препараты / аппараты рекомендуются при более чем 2 – 3 довольно разноплановых диагнозах. Крайний случай мракобесия – рекомендация одного и того же препарата / аппарата для списка диагнозов, изложенного на нескольких страницах. Утверждается, что препараты / аппараты оказывают «(обще)оздоравливающее», «омолаживающее», «комплексное», «общеукрепляющее», «тонизирующее» действие, «повышают иммунитет» или «повышают сопротивляемость организма». Утверждается, что препарат / аппарат нормализует (а не снижает либо повышает) определенные показатели. Вместе с тем следует отметить, что иногда продвигаются и шарлатанские препараты / аппараты для ограниченных и конкретных показаний (в частности, для таких распространенных «диагнозов» как боли в спине и простуда).
3. Состав рекомендуемых препаратов
Много действующих веществ (больше 2 – 3) – компонентов / вытяжек / экстрактов рогов, копыт, трав, «натуральных» субстанций и т. д.
4. Эффективность
Заявляется, что метод даёт почти стопроцентный результат и не имеет серьёзных противопоказаний и побочных эффектов (обычно упоминается только индивидуальная непереносимость). В последнее время отмечаются маркетинговые ходы, когда у препаратов-пустышек указываются незначительные побочные эффекты или редкие противопоказания.
5. Описание воздействия
Заумное или, наоборот, упрощенное описание механизма действия (невнятные, или неизвестные науке биофизические процессы, например: «барботация и контролируемая гипоксия, приводящая к эндогенному анаэробному клеточному дыханию» (в методе Фролова); очищение и выведение «шлаков»; стимуляция «естественных резервов» или «работы» сердца, печени, почек, кишечника и желудка).
6. Доказательства эффективности
Апелляция к мнениям специалистов и, самое главное, выдержкам из писем «чудесным» образом исцелившихся пациентов, к природным силам, тысячелетнему опыту врачевания. Апелляции к авторитетам очень часто пестрят словами «академик» (без указания наименования академии или с упоминанием псевдоакадемии); «специалист» (без указания специальности) и т. д. Нередко и представители федеральных НИИ вполне открыто рекламируют неэффективные методики. Порой содержание приводимых заявлений пациентов и специалистов похожи на сказку, например «я полностью излечился от хронического заболевания в короткий срок и врачи, увидев меня после курса, сказали, что это чудо». Порой заявления могут быть совсем нелогичными: «я навсегда избавился от того или иного заболевания» (Откуда ты знаешь, что навсегда? Ты что, уже умер?).
7. Применение в комплексной терапии
Стопроцентная совместимость с любыми препаратами. Особенно опасны рекомендации, если в них говорится о возможности модифицировать стандартное лечение или снизить дозы препаратов стандартного лечения заболевания.
8. Маркетинг
Агрессивное либо, напротив, вкрадчивое увещевание, навязывание по телевидению, радио, телефону звонящими на дом врачами, работниками аптек, частных фирм и т. д. Предложение заранее отпечатанных рецептов (иногда они могут быть и не «шарлатанскими», но тогда подобная ситуация как правило означает, что врач получает часть выручки с продажи и находится под воздействием дополнительных материальных стимулов выписать препарат даже в случае, когда он не нужен).
1) Вести здоровый образ жизни, а не надеяться на чудесное излечение. 2) Не поддаваться рекламе «чудо-методов» лечения, «чудо-препаратов» и «чудо-аппаратов». 3) Расспрашивать врача, просить объяснить, почему он считает, что данное лечение поможет. 4) Не верить опыту отдельных пациентов. Большинство болезней текут волнообразно, а срок профессиональной жизни врача и его возможности отследить (особенно длительно текущие хронически заболевания) и сделать достоверные выводы об исходах лечения недостаточны. Эффективность методов воздействия может быть установлена только после проведения независимых клинических исследований на группах пациентов. 5) Читать переводную (или англоязычную, если Вы владеете языком) литературу по своим хроническим заболеваниям и вести конструктивную компетентную дискуссию со своим врачом. 6) Критически оценивать информацию и помнить, что для некоторых врачей медицинская практика становится циничным бизнесом.
Она, действительно, распространена достаточно широко и принимает иногда вполне мафиозные формы. Например, вдруг начинается распространение пилюль под каким-нибудь увлекательным названием, скажем, «светлый путь» (один флакон – за 50 – 100 $). Скромная реклама повествует, что эта пищевая добавка помогает от всего, более всего – при длительных заболеваниях. Сбыт – с помощью группы распространителей, продажа – с рук на руки.
Но потребность в «доказательной медицине» всё же зависит от продажи через аптечную сеть некоторых, как бы лицензированных лекарств и пищевых добавок, иногда – широко рекламируемых.
Там же появляются и загадочные аппараты для самодеятельной физиотерапии. Более того, появляются и процветают совершенно фантастические направления врачевания, основанные на выдуманных физиологических закономерностях или таинственных «лучах», «квантовых волнах». Сфера «бездоказательной» медицины весьма широка и доходна. Поэтому создание «Общества специалистов доказательной медицины» следует приветствовать и поддержать.
Много разумных советов содержит «Памятка для пациента, который не хочет быть одураченным», представленная на ноябрьском заседании Россииского общества гуманистов (РГО). Заметим, впрочем, что «памятка» нужна, в первую очередь, не для доверчивых пациентов, а для невнимательных врачей. Пациент обречён быть обманутым ловкой рекламой, но гораздо более шансов, что ею не будет обманут специалист. Поэтому стоит обсудить некоторые предложения «Памятки», достаточно явно противопоставляющие врача и пациента.
Итак, заключительный раздел «Памятки»: «Что делать?»
Пункт 3. Необходимо «расспрашивать врача, просить объяснить, почему он считает, что данное лечение поможет». Врач, как правило, может честно ответить «потому, что оно помогало другим людям ранее». Объяснить химические или физиологические основы лечения не специалисту (пациенту) заведомо невозможно, пойдёт та же реклама. Да и пожалейте врача – его рабочее время не рассчитано на прочтение индивидуальной лекции!
Пункт 4. «Не верить опыту отдельных пациентов (!). Большинство болезней текут волнообразно (это кто же такое выдумал, про большинство? – В. Л.)… а срок профессиональной жизни врача и его возможности отследить… и сделать достоверные выводы об исходах лечения недостаточны».
Словом – врач тоже смертен и может не успеть вылечить. Что же остаётся делать длительно болеющему?
«Эффективность методов воздействия может быть установлена только после проведения независимых клинических исследований на группах пациентов». Вот здесь, пожалуй, и прозвучала главная суть доказательной медицины и обнаружилась её ограниченная применимость.
Что такое «независимые клинические исследования»? Это, видимо, работа третейского суда, который лечением занимается лишь отчасти, а главное – сравнивает и оценивает лекарства. Очень объективный «двойной слепой метод» всё же включает элемент обмана больных – одним дают лекарство, а другим – пустышку (плацебо). Лекарство и пустышка шифрованы – врач сам не знает, что даёт.
А потом – расшифровка, при которой может оказаться, что испытуемый препарат мало отличается от плацебо. Для достоверности контингент более-менее однородных больных должен быть достаточно представительным. Ясно, что организовать такой «опыт» очень дорого. Кто же это может сделать?
Скорее всего, такой возможностью обладает мощная фармацевтическая фирма, которая желает утопить чужой препарат и продвинуть свой. А кто платит, тот и заказывает музыку. Добавим, что любой новый препарат проходит длительный и строгий, регламентируемый рядом параграфов, биологический контроль. Пропустить все препараты ещё и через двойное слепое тестирование на человеке невозможно – будем реалистами. Значит, фирма так или иначе отберёт для дела то, что ей нужно.
Но вернёмся к главной исполняющей фигуре – к врачу. Так вот, не надейтесь всё же на врача. Рекомендуется (пункт 5) «Читать переводную (или англоязычную, если Вы владеете языком) литературу по своим хроническим заболеваниям и вести конструктивную компетентную дискуссию со своим врачом». Скажу сразу – если Вы умеете читать между строк, а не только по-английски, то получается следующее – отечественная медицина ни к чёрту не годится. Она всё врёт. Вот доктора из англоязычных стран – честные и образованные ребята, с ними и посоветуйтесь и лечитесь-ка сами. А своему врачу почаще утирайте нос.
А чтоб никто не усомнился, имеется ещё и пункт 6, в котором повествуется о том, что «для некоторых врачей медицинская практика становится циничным бизнесом». Что ж, англичан или американцев я не хочу обидеть, а о русском увлечении «заграничным» писал ещё великий Грибоедов.
Выводы из предлагаемого заключения не оптимистичны. Первый из них – адепты «доказательной медицины» едва ли могут работать врачами, так как им придётся (по определению) постоянно находиться под подозрением у больного. Практика же показывает: если больной не доверяет врачу, пытается проверить его, лечение почти наверняка обречено на неудачу, как и в случае самолечения по переводной литературе. Больной – не профессионал, и его суждения о болезни и лечении всегда поверхностны. В общем, опубликованный призыв в наибольшей степени предлагает к врачам не ходить, а в случае чего умирать спокойно.
Трудно согласиться с такой грубоватой идеей. В медицине у нас много бед (и бедности), но она – вовсе не самая худшая в мире. И врачи у нас – вовсе не все жулики, а есть и выдающиеся, и замечательные и просто – квалифицированные, порядочные врачи (их – большинство). Но об этом нельзя повествовать в двух словах. А «доказательная медицина» – что ж, полезное дело, если только отбросить достаточно спорные выводы.
Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачам-исследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования. Наконец, для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, какие препараты закупать, т.е. как организовать эффективное здравоохранение.
Цель доказательной медицины – здоровье пациентов без нанесения им вреда, который может заключаться в том числе и в результате использования бесполезных, но дорогостоящих медицинских вмешательств. Доказательная медицина – наиболее эффективный способ восстановления и сохранения здоровья.
1 Плацебо (лат. placebo, букв. – «понравилось», «лесть») – физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Плацебо не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых выписывают препарат. Кроме того, термином «эффект плацебо» называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, облучения (иногда используют разные «мигающие» аппараты, «лазеротерапию» и др.).
В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения», например, от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. Используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств.
Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных (доклинические испытания), а другой – плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. Плацебо – психофизический эффект в области медицины, основанный на действии внушения. (Примеч. ред.)
2 Рандомизация – от англ. random, – выбранный наугад, случайно. Отсюда рандомизация – это процесс случайного распределения участников эксперимента по группам или порядка предъявления им экспериментальных условий. (Примеч. ред.)
3 Аускультация (лат. auscultare – слушать, выслушивать) – метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или опосредованном – при помощи какого-либо твёрдого тела – соприкосновении нашего уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации. (Примеч. ред.)
4 Тем более ненаучны, точнее лженаучны различного рода «альтернативные» методы лечения или «альтернативная медицина»: целительство, «квантовая медицина», «биокоррекция» «ауры», «кармы», «энергоинформационные» методы диагностики и лечения и т. д.
Ольга Реброва
Футболку "Провидѣніе" можно приобрести по e-mail: providenie@yandex.ru
Застолби свой ник!
Источник — http://razumru.ru/
